KIRURGIJA RAME

Rekonstrukcija rotatorne manšete

Rotatorna manšeta je skupina mišic, ki obdajajo ramenski sklep. Omogočajo aktivno gibanje in s tem normalno funkcijo rame.

Raztrganina rotatorne manšete je pogosta poškodba rame, kjer se raztrga (pretrga) ena ali več tetiv rotatorne manšete. Simptomi lahko vključujejo bolečine, slabo izvedljivo ali onemogočeno aktivno gibanje in zmanjšanje ali izgubo mišične moči. Bolečine so pogosto nočne ali pri aktivnostih ob določenih gibih, večkrat pri uporabljanju roke nad glavo. Pri kompletni raztrganini se lahko pojavi izguba aktivne gibljivosti, že pri delnih raztrganinah pa je pogosto izražena zmanjšana mišična moč.

Zaradi največkrat pretrgane tetive supraspinatusa je pogosto tak primanjkljaj v smeri odročenja.

Sum na poškodbo rotatorne manšete je podan klinično, diagnoza pa je postavljena s slikovnimi preiskavami, kot sta ultrazvok ali magnetna resonanca.

Začetno zdravljenje je pogosto konzervativno (brez operacije). V akutni fazi se priporoča protibolečinsko terapijo, nato pa fizioterapevtsko obravnavo Če konzervativno zdravljenje ne pomaga lahko raztrganino zdravimo tudi kirurško, v kolikor je kirurg mnenja, da bo operacija pripomogla k boljši funkciji in zmanjšanju bolečin. V primeru masivne raztrganine (poškodovani več kot dve tetivi), ali pri mlajših in aktivnih pacietnih, kjer je zaradi poškodbe prisotna nenadna izguba gibljivosti in moči, se indikacija za operativni poseg lahko postavi že takoj.

Operacija običajno poteka v regionalni anesteziji s prevodnim blokom, tako da se omrtviči celotno področje ramenskega sklepa, pacient pa je ob tem buden. Anesteziolog lahko med samim posegom doda tudi terapijo, ki pacienta nekoliko uspava. V redkih primerih ali za določene kompleksne operacije, se lahko kirurg po posvetu z anesteziologom, odloči tudi za splošno anestezijo.

Pri raztrganinah, kjer je možna rekonstrukcija rotatorne manšete, se običajno uporablja kamero – artroskop (artroskopska operacija). Na ekranu kirurg direktno vidi mesto raztrganine in tetivo prišije s posebnimi sidrnimi šivi nazaj na kost. Koliko šivov bo uporabil je odvisno od velikosti raztrganine in kvalitete tetivnega tkiva, pa tudi kosti.

V primeru dlje časa trajajočega stanja, z izgubo mišičnega tkiva poškodovane tetive, ali v primerih, kjer se tetiv ne da več rekonstuirati, pride v poštev tudi ramenska endoproteza.

Rehabilitacija po artroskopski rekonstrukciji poteka od 3 do 6 mesecev. V prvem mesecu je svetovan počitek, s postopno pridobitvijo obsega gibljivosti s pasivnimi vajami. Po 6-ih do 8-ih tednih se prične z aktivnim gibanjem, vendar s popolno razbremenitvijo roke. Šele kasneje in po navodilih lečečega kirurga, pa pacient lahko prične tudi z vajami proti uporu (za krepitev mišic).

Za polno funkcionalnost roke, tudi za težja fizična opravila, traja rehabilitacija predvidoma pol leta. V tem času se opravi vodeno fizioterapijo v pristojnem zdravstvenem domu, običajno pa pacientom pripada tudi zdraviliško zdravljenje. Priporočeni so kontrolni ambulantni pregledi, kjer se oceni stanje, napredek in celjenje, ter poda navodila za naprej.

Tenotomija / tenodeza tetive dolge glave bicepsa

Tetiva dolge glave bicepsa je del mišice, ki se iz nadlahti prirašča na zgornji del ponvice lopatice. V svojem poteku potuje skozi ramenski sklep, kjer se zaradi mehanskega draženja lahko sproži vnetje.

Vnetje tetive bicepsa je pogost vzrok bolečin v rami. Pojavi se praviloma postopoma, sprožilec pa je lahko poškodba (udarec v ramo ali samo nepravilen gib).

Vnetje se lahko pojavi zaradi normalne aktivnosti tekom let, večkrat pri delu, kjer so prisotni ponavljajoči se gibi in delo nad glavo. Ko se vnetje razširi lahko postane bolečina zelo trdovratna in moteča do te mere, da pacient poišče zdravniško pomoč.

Diagnozo se postavi s slikovnimi preiskavami, kot sta ultrazvok in magnetna resonanca.

Zdravljenje je sprva konzervativno. Priporoča se analgetična protivnetna zdravila in postopno fizioterapevtsko obravnavo. V kolikor konzervativno zdravljenje ni uspešno, se lahko nadaljujse s kirurškim zdravljenjem.

Operacija je lahko artroskopska ali odprta. Namen operacije je zmanjšati bolečine. Pri artroskopski operaciji sta dve možnosti; biceps se lahko prereže (tenotomija) in pusti, da se prerezana tetiva zagozdi v sklepu. Funkcija rame je nato normalna, izguba moči je minimalna in neopazna. Druga možnost je pričvrstitev na kost (tenodeza), kjer se s sidrnim šivom odrezano tetivo pričvrsti na zgornji del nadlahtnice. Tenodezo običajno napravimo pri mlajših aktivnih pacientih, z večjimi fizičnimi zahtevami. Operacija je lahko tudi odprta, z manjšim rezom nekaj centimetrov pod ramo na nadlahti.

Pri tenotomiji je rehabilitacija praviloma hitra, priporočen je ciklus vodene fizioterapije, imobilizacija pa ni potrebna. Prav tako se pacient lahko tudi dokaj hitro vrne na delovno mesto. Pri tenodezi je rehabilitacija malo bolj dolgotrajna, saj se mora tetiva vrasti v kost. Običajno traja 3 mesece.

Subakromialna dekompresija

Subakromialna burza je mešična vrečka, ki deluje kot blažilec drsenja tetiv rotatorne manšete pod akromionom (del lopatice). Bolečine se pojavijo, ko pride do vnetja te burze. Vnetje pogosto posledica ponavljajočih se gibov pri delu ali športu. Dolgotrajna ali večkratna vnetja lahko povzročajo tudi izrast kosti na akromionu (reaktivno se pojavi kostna špica), ki lahko pošoduje tetive rotatorne manšete. Tudi tukaj so pogoste nočne bolečine in bolečine pri gibanju in delu nad glavo. Če pride zaradi izrastja kostnine do zooženja subakromialnega prostora, kjer tetive drsijo, se lahko priporoči operacija.

Diagnozo se postavi s slikovnimi metodami, kot so rentgen, ultrazvok in magnetna resonanca.

Operacija je artroskopska, s posebnimi inštrumenti se nastalo izraščeno kostnino odstrani in s tem poveča volumen sunakromialnega prostora. Tetive tako lahko nemoteno drsijo. Večkrat je potrebno opraviti tudi tenotomijo bicepsa in/ali rekonstrukcijo rotatorne manšete zaradi raztrganine.

Rehabilitacija je načeloma kratkotrajna (razen v primeru šivanja tetiv). Traja nekaj tednov, pacient pa se ob odsotnosti bolečin lahko kmalu vrne na delo. Težje fizično delo je sicer odsvetovano še vsaj 2 do 3 mesece po operaciji.

Stabilizacijska operacija rame (Latarjet operacija)

Zaradi velike glavice nadlahtnice in majhne čašice lopatice je ramenski sklep najbolj podvržen izpahom. Izpah rame je zato pogosta najdba v urgentni ambulanti, tako pri mlajših, kot pri starejših poškodovancih. Pri starejših je velikokrat pridružena tudi poškodba rotatorne manšete.

Pacientu kirurg najprej predlaga konzervativno zdravljenje. Če je izpahov več in je takšno stanje moteče, se lahko dogovorita za stabilizacijsko operacijo.

Glede na to, kakšne poškodbe znotraj ramenskega sklepa se odkrijejo na podlagi slikovnih preiskav, se odloči tudi za način stabilizacije. Artroskopski poseg je možen pri poškodbah, kjer se lahko zašije poškodovan hrustanec ob sklepni površini čašice (labrum) in s tem učvrsti sprednji rob ponvice. Pri večjem delu poškodovancev pa je potrebna večja operacija, kjer se sklepno površino poveča z odrezanim delom kostnega presadka. Kirurškemi poseg se imenuje operacija Latarjet-u.

Rehabilitacija traja dlje časa. Najprej je preko vodene fizioterapije priporočeno pasivno razgibavanje in izometrične vaje. Po nekaj tednih se lahko nadaljuje z aktivnim razbremenjenim razgibavanjem, z omejitvijo gibov v določene smeri. Do polne funkcije roke in s pričetkom športnih in drugih težjih fizičnih aktivnosti, je potrebno počakati 6 mesecev po posegu.

Vgraditev ramenske endoproteze

Ramensko protezo običajno vgradimo zaradi napredovale obrabe sklepnih površin ali zaradi obsežne, inoperabilne raztrganine rotatorne manšete. Glavni simptom pri obrabi (artrozi) je običajno močna bolečina, ki pacienta ovira pri vsakodnevnih aktivnostih in je prisotna tudi v mirovanju. Pri masivni raztrganini rotatorne manšete pa je lahko prisoten tudi omejujoč izpad aktivne giblivosti. Rotatorne manšete običajno ni možno rekonstruirati zaradi dlje časa trajajočega stanja, ko so mišice že oslabele in tetive niso več dovolj elastične, da bi jih lahko prišili na kostno
narastišče.

Predoperativna diagnostika vključuje CT rame, ter MRI ali ultrazvok, poleg osnovnih rentgenskih slik. Zaradi zahtevnejše priprave je potreben tudi pregled pri anesteziologu in po potrebi dodatne preiskave.

Pacient je zaradi večje operacije v splošni anesteziji. Predvideni sta dve nočitvi zaradi pooperativnega nadzora. Že na oddelku prične z razgibavanjem v komolcu.

Rehabilitacija je dolgotrajna. Predvidenih je več ciklusov vodene fizioterapevtske obravnave in kasneje tudi zdraviliško zdravljenje. Sprva je povdarek na pasivnem razgibavanju rame, pacientu pa se že kmalu pokaže tudi asistirane vaje s pripomočki. Po približno dveh mesecih se prične z aktivnim gibanjem do bolečine, šele po  reh mesecih pa z vajami proti uporu.

Celotna rehabilitacija traja od pol do enega leta.

Artroskopska stabilizacija akromioklavikularnega (AC) sklepa

Izpah v AC sklepu oz. izpah ključnice se pogosto zgodi pri padcih na ramo. Pomeni pretrganje vezi med ključnico in lopatico, na zunanjem delu ključnice. Običajno so to kolesarske ali smučarske poškodbe, ki jih utrpijo aktivni posamezniki. Ključnica je pomemben del ramenskega obroča, ki služi kot »obešalnik« za ramo. Če te povezave ni, se izgubijo statične povezave zgornje okončine s trupom in rama se povesi. To lahko povzroča kronične bolečine, pogosto na hrbtu okrog lopatice, pa tudi nepravilno delovanje mišic rame in zmanjšano mišično moč.

Nižje stopnje AC sindezmoliz zdravimo lahko konzervativno, višje stopnje pa kirurško. Indikacijo postavi lečeči kirurg, predvsem glede na fizične zahteve posameznika.

Možnosti kirurške stabilizacije ključnice je več. Pri nas se uporablja artroskopsko asistirani način, kjer pod kontrolo artroskopa kirurg zvrta kostne tunele na mestu pretrganih vezi in poveže klučnico z lopatico z zelo močnimi šivnimi trakovi, na katerih so nameščeni kovinski gumbi. Tak konstrukt lahko za čas celjenja ligamentov ključnico zadrži na anatomskem mestu.

V primeru, da gre za kronično poškodbo (staro več kot 3 tedne), pa je potrebno konstrukt še biološko augmentirati s tetivnim presadkom. Tetivo običajno vzamemo na notranji strani kolena in jo ovijemo okrog ključnice. To omogoči bolj sigurno in kvalitetno celjenje.

Celjenje ligamentov traja vsaj 8 tednov. Do takrat je potrebno roko popolnoma razbremeniti. V prvih 3-4 tednih je priporočeno mirovanje in razgibavanje komolca, nato se prične s pasivnimi vajami in razgibavanjem v rami. Aktivne vaje so dovoljene po približno 6ih tednih, z vajami za moč pa je potrebno počakati do dopolnjenih treh mesecev. Tudi pri takšni operaciji je priporočenih več ciklusov vodene fizioterapevtske obravnave in zdraviliško zdravljenje.